病院というのは複雑です。
- 子供2人が同じ治療したのに、会計金額が違うことありませんか？
- 実は病院の会計計算は間違いがよくあって損しているかも！？
- 初診と再診の違い知っていますか？
- 院内薬局と病院の隣の薬局でお会計が違うの知っていますか？
- 月始めになんで保険証の確認があるか知っていますか？
などなど・・・病院は知らないことがやまほどあります。
私は、塾講師に見切りをつけた後、医療系エンジニアとして、病院のシステム全般の設計・開発をやっていました。
そして、かなりの時間、ほぼ病院内に住んでいたことになります。
最近はシステム化が進んで病院職員も知識不足が深刻です。そして、サービス業である病院が正しく情報を発信できていません。
なので、病院のシステム全般の開発・設計をしていた、元医療系エンジニアの私が、病院の内部事情と、それを支えるシステムの話を交えて、丁寧めに解説します。
複雑すぎる日本の医療、だれ得よ？
日本独自の仕組みは特に複雑で、外国のように簡単な仕組みでは成り立っていません。非効率で偏り過ぎだという批判ばかり目立ちますが、よく考えるとよくできています。
本記事を最後まで読んでもらったら、日本の医療制度の仕組みも、「まぁ悪くないのかも？」と思ってもらえると思います。
同じ診療内容なのになんで値段が違うの？
まずは多くの人を悩ますこの話題です。
よく掲示板などで見られる質問ですね。
とうことはよくあります。
一般の方は「絶対計算間違いだ！」と思うかもしれません。
でもこれにはからくりがあります。
例えば、「初診料」の例ですが、以下の記述があります。
以下「しろぼんねっと」「しろぼんねっと」としきりに連呼するので、興味があれば見てみてください。日本の医療のすべてが載っている、病院関係者が愛読する睡眠導入書です。※以下クリックすると外部ページへ遷移します。
「しろぼんねっと」
6歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、乳幼児加算として、75点を所 定点数に加算する
しろぼんねっと
休日（深夜を除く。以下この表において同じ。）又は深夜において初 診を行った場合は、時間外加算、休日加算又は深夜加算として、それぞれ85点、 250点又は480点（６歳未満の乳幼児又は妊婦の場合にあっては、それぞれ200点、365点又は695点）を所定点数に加算する
しろぼんねっと
法律の文章なので難しそうに見えますが、要は年齢や診療を受ける時間帯によって金額は違うということです。
小さい子供は「ここが痛い」とか自分の意思を伝えることが難しいです。
また、暴れたりして大変です。
なので、「普通の大人よりも多めにお金をとってもいいよ」となっています。
と思われるかもしれませんが、ぜひ看護師さんや医者の気持ちになってみてください。
また、夜遅くや休みの日に病院を開けておくのは大変です。なので病院に、残業代みたいなものを支給するわけです。夜遅くまでやっている病院があるので、我々の命は守られているのです。
ただ、夜間の当直の医師は若くて経験がなく、お金目的のバイトの場合があります。実際、夜間に救急で行ってもベテラン医師は少ないのは実感できるでしょう？ベテランがいない訳ではありませんが・・・。
医師も人間です。
「夜は寝たい、休日は休みたい」なのは仕方りません。
なので、病院にかかるのはできるだけ、平日の昼間にしましょう。夜は大事故にならないように車に乗らないなど普段から考えた方が良いかもしれません。
注意点
1点だけ注意点です。
「金額が違うのは年齢の違い、時間帯の違いだ」という理解だけでも素晴らしいですが、実際に計算間違いもあります。
私も何度かマスター（医療行為を一覧で登録したもの）の設定を間違って、余分に患者さんに請求してしまったことがあります。
計算間違いは、割とあります。
当時の私の上司はよく入院していましたが、何度も計算ミスを指摘したそうです。私も本来算定できない診察料関係の加算が入っていて、問い合わせたことがあり、間違いだったことが判明しました。
小さい病院の場合は請求するものが決まっているので、基本的に間違いはないですが、色々な病気の人がくる大きい病院の場合は間違えやすいです。
ちなみに、絶対普通のお店よりも、計算間違いは多いと思います。
一般の方には気づきにくいので、防衛するのは難しいものではありますが、入院した時の食事の数ぐらいは数えればわかります。
少なくとも、そういったものはぜひとも数えてみてください。
初診と再診の謎
初めて行ったときに「初診料」を取られた、というのはすごく理解ができますよね。「初診」なので「初めて」「診てもらった」わけです。
また、2回目行ったときに「再診料」がとられるのも理解できますよね。これも「再び」「診てもらう」からです。
しかし、気になっている人もいるかと思いますが、少し病院に行く期間が空いてしまったときに、また「初診料」を取られることがあります。
と思うでしょう。
「再診」というのは、「初診」のときに病院にいって、病名がつきます。その病気が治るまでは、何回行っても、同じ一連の診療とみなされるわけです。
「初診」＝「病名を付ける」と理解するといいかと思います。
「病気が治るまではお得？」に診察を受けることができるわけです。
でも、あまりに時間が空くと、再び「初診料」がとられることがあります。大体どの病院も3か月のようです。
なぜかというと、それなりに期間が空くと、そもそも病気自体が直っている可能性があり、継続的に「再診料」をとるというのはおかしいからですね。
あと、感が良い人は気づいているとおもいますが、病名が変わると初診料を取られます。なので、
家から病院遠いから、ついでに他のか受けとくか！
ということで、同じ日に別の診療科で病院にかかると、初診料がかかります。ただ、同日初診と言って半額になります。優しいですね！
ちなみに、平成30年の医療法改正で、「初診料282点」「再診料72点」となっています。ただ、もろもろの病院の体制などによりこの点数は微妙に変動しますので参考までに。
院内処方と院外処方の謎
「院内処方」と「院外処方」という難しい言葉が出てきました。
まず、「院外処方」というのは、病院の中に薬局がなく、病院の横の薬局に薬をもらいにいくことです。
病院の横の薬局以外でもいいですが、よそは薬の在庫がないことがあるので、隣でもらう方が楽です。
でも、めんどくさいですよね、このシステム。
一方で、院内薬局は病院内に薬局があることです。
基本的にはめんどくさいかめんどくさくないかですが、まだ先があります。
院内処方と院外処方で少しだけお会計の値段が変わります。
まず、院外処方の場合は、外の薬局に薬を処方してもらいます。
そのための、指示書が「処方箋」というものです。皆さんご存知ですよね。
この処方箋を発行してもらうために「処方箋料」というお金を病院に払います。
そして、発行してもらった処方箋をもって、薬局にもっていきます。
薬局では、処方箋に従って、実際のお薬である「薬剤料」やお薬を調合する薬剤師さんのスキル代である「調剤料」、薬局の設備代の「調剤技術基本料」などなど取られます。
スキルって言っても、全部機械がやってますよね・・・。
どうでもいいですが、「調剤技術基本料」を「調基」っていうと、確実に医療業界人だと思われるのでおススメです。
次に、院内薬局ですが、外部に処方箋を出さないので「処方箋料」はとられません。
でも処方することに変わりはないので、「処方料」という別のものを取られます。あとは薬局でとられるものは同じですかね。
処方料の方が安いので、患者さんとしては、院内薬局の方がトータルで安くなりそうです。
院内薬局を抱えると維持費が大変なので、病院としては負担なのです。
領収書再発行の謎
よく「病院には領収書再発行はシステム上できません」と記載しています。
そうですね、領収書が再発行できると悪用されるケースがあり、病院側、患者側が疑いの目を向けられるので、再発行は避けたいわけです。
私は会計のシステムを作っていましたし、他社のシステムも見ていますが、
領収書の発行は100%できます。
もちろん「再」などと文字が出るようになっているので、再発行であることは余裕で分かります。
中には、再発行を有料でやっている病院もあるので、システム的にできない訳ではありません、やりたくないだけです。
私の担当した病院は緩く、ただで発行していましたので、発行できない病院が多いと聞いて逆に驚きでした。
自費保険一括変更できない謎
「自費保険の遡り請求」とも言われます。めちゃくちゃ難しい用語がでましたね。
この話は、意外とあると思うので、病院でこの言葉を出してごねると、医療業界人と思われて特別対応してもらえるかもしれません。
簡単に説明します。
まず「自費保険」ですが、
この後解説しますが、日本に国民は何らかの医療保険に加入しています。
みなさん保険証をみればわかるかと思いますが、多くの人は「０１協会けんぽ」「国保」「３９後期高齢」「０６組合健保」とかになっています。
なので、まずは主保険（メインの保険）を登録しないと、診察内容を入れれないようになっています。
みなさんも保険証を忘れたことがあるでしょう？
そんな時システムは困ってしまうんです。
とならないように、自費保険（ダミー保険ともいう）というものを登録して、あたかも医療保険があることにしてお会計を計算します。
もちろん負担割合10割（100%）です。一旦全額の100%をその場で払います。
よく月初めの保険証の確認があるかと思いますが、保険ってのは月末まで有効なのです。
なので、月が変わると、今までのお仕事を辞めている可能性があるので、保険も切れている可能性があるのです。
もし、これの確認をせずに3割だけ患者さんに請求します。その翌月に国に残りの7割を請求したときに、
「あ、この人の保険有効期限切れだから、7割払わないよ、自分たちで何とかしてね」となります。
病院は赤字です。大赤字です。
そうならないように、月初めの保険証の確認ができない場合は100％請求するのです。優しい病院は今まで通り3割のところもあります。
さて、この100%支払った分ですが、保険証をもっていけば、本来病院が7割返してくれます。
本当は。
でも、多くの小さい病院は返してくれず、
「自分で協会けんぽとかに連絡して返してもらってください」
などと言います。
でも、システムにはあるはずなんです。
「保険一括変更」とか「保険遡り請求処理」というメニューが
そう、そのボタンを押すとですね、
再計算して、7割をマイナス処理してくれるんです。そして、その計算結果を患者さんに返せばいいんです。簡単ですね。
「システムに対応できないんです・・・」などと言われると、私はどうしても意地悪がしたくなります・・・。
が、分かります！
せっかく100%回収しているのに、7割返すとレセプト請求しないといけません。できればこのままもらいっぱなしにしておきたいですよね。
でも、私が病院やるんだったら・・・返しませんけどね(笑)
病院と診療所の謎
病院と診療所の違いは、割と有名な話なので知っている方もいると思います。
そう、病床数（ベッド数）の違いですね、ベッド数20床以上だと病院で、19床以下は診療所となります。
入院できるか、できないか、ではないので要注意です。
さて、病院と診療所で我々はどのような違いがあるのでしょうか？
昔は病院と診療所で、初診や再診料で点数（お金）が違っていましたが、2年に一度の法改正で点数（支払うお金、点数に10円をかけると総医療費になります）は一緒になりましたので、違いはなくなりました。
一応、診療所は地域のかかりつけ医であり、症状の軽い患者さんを扱います。病院は軽くない患者さんを扱うのが目的です。
症状の軽い患者さんがいきなり大きい病院に行くと、本当に必用としている人が医療を受けることができません、これは迷惑行為となります。救急車を軽い症状で呼ぶ話と同じですね。
これに対して、病院側も抑制策として「特定療養費」というものを追加でとる仕組みをとっています。
救急で運ばれてきた患者さんや、かかりつけ医からの紹介状がない患者さんが、いきなり大病院にいくと「特定療養費」として、病院が定めた高額な金額を請求されます。金額は病院により違いますが、おおむね5,000円以上が多いと思います。
「特定療養費」により、本当に医療が必要な患者さんに医療を提供できるわけですね。
私は仕事上大病院ばっかりにいたので、病気になったときはしかたなく大病院にかかっていました。ただ、この場合は「特定療養費」は一度もとられたことはなかったです。
みなさまの場合は病院の関係者ではないので、必ず「特定療養費」ととられますのでお気を付けください。
ただ、重い病気と認識がある場合は、いちいち、かかりつけ医に行っている時間はもったいないので、いきなり大病院に行くのもありかもしれません。
かかりつけ医にかかるのも、3割負担でも割とお金かかりますから、賢くいきたいですよね。
国民皆保険制度
「日本ってまずはすごいんだ！」
ということに気付いてもらうために、国民皆保険制度について説明しましょう。 いくつか既に説明したことが出てきますが、再度記載します。
読み方は、こくみんかいほけんせいど です。
国民すべてが何らかの医療保険制度に加入し、病気やけがをした場合に医療給付が得られること。日本の場合、1955年頃まで、農業や自営業者、零細企業従業員を中心に国民の約3分の1に当たる約3000万人が無保険者で、社会問題となっていた。しかし、58年に国民健康保険法が制定され、61年に全国の市町村で国民健康保険事業が始まり、「誰でも」「どこでも」「いつでも」保険医療を受けられる、国民皆保険体制が確立した。
コトバンク
そうですね、日本人は必ず医療保険に加入しています。
なので、万が一怪我や病気にかかっても、基本的に3割負担で病院に行くことができます。
みなさん保険証をみればわかるかと思いますが、多くの人は「０１協会けんぽ」「国保」「３９後期高齢」「０６組合健保」などでしょう。
基本的に3割負担です。後期高齢などは所得により負担割合が異なります。昔は2割負担の組合健保などあった気がしますが、今はすべて3割負担のはずです。
これが外国のように、
「自分で保険料を払って医療保険に入る仕組み」
だった場合、中には医療保険に入らない人も出てきます。そんな人が病気になると、すごい大金を払わないといけなくなります。
風邪で薬代込みで3,000円ぐらいだとすると、保険がない場合9,000円ぐらいになってしまいます。
そうなると、保険に入っていない人は病院に行くのをためらってしまい、病院にかからなくなってしまいます。そうなると、軽い病気をこじらせて重大な病気に発展してしまうかもしれません。
10,000円ぐらいなら安いものですが、透析治療などを受けたりする場合、本来であれば30～50万円ぐらい必要です。年間で360万円～600万円もかかります。
年間600万円とか払えませんよね？
また、感染症を人にうつしてしまったりして、感染症が蔓延してしまったり、その結果、日本の死亡率が大幅に増加するかもしれません。
そんな事態を防ぐためにも、国民皆保険制度は必要だと思います。
毎月給与から差し引かれる、嫌な医療保険の天引きですが、こういった将来のリスクを避けるためのありがたいものです。
これからは医療保険の見方を変えてみてはどうでしょうか？
公費制度
医療保険とは別に国や自治体が医療費を負担してくれる公費制度というものもあります。
お子様をお持ちの方は「９１乳幼児医療費助成」の証書をお持ちかと思います。
「月○○回まで500円を上限とする」みたいなやつですね。
あれのおかげで、子供が病気のときも気兼ねなく病院に行くことができます。子供は宝なので、みんなで医療費を負担しようという制度です。すばらしいですね。
あと公費にもいろいろあります。
特定疾患と呼ばれる、国が指定する病気にかかった場合など、公的な助成金を受けることができます。この場合もお金がもらえるわけではなく、医療という現物を支給されます。
すべての医療行為が対象になるものや、結核の公費のように「結核のお薬」にだけしか公費が適用できないものもあります。
公費制度があることで、重い病気にかかっても、負担金額を押さえることができます。みんなで助け合う仕組みです。
なので、万が一のことがあったときも安心です。
出来高払い方式と包括医療費支払い方式
次に、「出来高払い方式」と「包括医療費支払い方式」「違いについて説明ます。
「出来高払い方式」って何？
という方に分かりやすく説明すると、やった医療行為の分だけお金を請求する仕組みのことです。
日本のほとんどの病院は「出来高払い方式」です。
今日は初めてなので「初診料282点」、薬を出したので「処方箋料28点」など、やった分だけ請求します。
つまり、叙々苑に行った感じですね。食べた分だけ請求されます。
一方で、「包括医療費支払い方式」の場合は違います。
アメリカなどはこの「包括医療費支払い方式」が採用されています。
ちなみに、「包括医療費支払い方式」はかっこよく言うと「DPC」と言います。
カッコつけたいときに、地元の病院で「ここの病院はDPCですか？」と聞いてみてください。「は？」みたいな若干馬鹿にされた反応をされるかもしれません。
そうです、「包括医療費支払い方式」の対象の病院はごく限られています。
私が現役の時は数病院しかなく、DPC対応に大変苦労しましたが、いまでは1,730病院までに増えたようです。
だいぶ増えたといっても、病床数（ベッド数）がかなり多い大病院がほとんどなので、地元の小さい病院で「包括医療費支払い方式」はありません。
が、このまま日本全国すべの病院に広がる可能性もあるので、今のうちに言葉だけでも覚えておくといいかもしれません。
このDOCですが、病院に行ったとき診断される病名でお会計が決まります。「その病気は10万円で直してね♪」という風に、あらかじめ支払われる金額が決まっています。
つまり、広島で言うと、焼き肉屋ぐりぐりの食べ放題と一緒です。いくら食べても払う料金は一緒です。
なので、あまり無駄に薬とか出しまくってしまうと、病院は赤字になってしまいます。
そうなると、一つ心配がありますよね？
病院が赤字にならないように、医療行為をしなかったり薬を減らしたりするかもしれません。そうなると、医療の質が低下して、日本の豊かな医療制度が崩壊しかねません。
なので、制度が崩壊しないようにチェックされています。
逆に「出来高払い方式」の場合も心配点があります。
そう、昔あったように、老人が薬を飲み切れないほど出されまくるケースです。薬が多すぎて、薬だけで満腹になってしまいます。
医療漬けにすることでいっぱいお金を請求できます。ただ、そうなると国民の医療費の負担が膨大なことになります。
それだとまずいので、国（社保、国保など）は診療内容を審査します。
審査する書類が「レセプト」と呼ばれるものです。聞いたことがありますよね。
患者さんから3割もらっていますが、残り7割はもらっていませんよね？このレセプトを国 （社保、国保など） に提出して審査され、OKが出れば晴れて7割分が支給されます。
ただ、このレセプトのチェックはなかなか厳しいのです。
国（社保、国保など）に雇われた医師などが、このレセプトに記載された内容と病名をチェックして、「この医療行為本来はいらないよね？」などと厳しくチェックします。
その結果、実際にやったものよりも少なくなることがあります。なので、病院もシステムから出力したレセプトをそのまま提出するのではなく、人が1枚ずつチェックします。
※レセプトの提出は昔は紙で出力し、膨大な量の紙を紐で綴じて提出していました。しかし最近は電子データを送るだけになったので楽になりました。
それで自信がないものなどは調整したりして、国に減額されたり、やり直しさせられることがないように頑張っています。
最近はレセプトチェックも自動でやってくれるソフトがあるので、病院の職員のスキルは落ちる一方です。我々医療系エンジニアの方が知識があるケースもざらにあります。
ちなみに、小さい病院の人は自前で雇っているかと思いますが、大きな病院の窓口や裏にいる人のほとんどは派遣さんです。ニチイ学館などから派遣された人などがほとんどです。
かなり安い給料と聞いているので、保育士さんなどと同じように厳しいお仕事だと思います。
私も仕事にあぶれたら病院に雇ってもらおうかと思います・・・。
まとめ
このままいくと、とんでもないボリュームになりそうなので、今日はこれで終わります。
まだまだ、あるのでまた次回に！
